שורק נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

תביעת מבוטחת לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.

רקע דיוני ועיקרי העובדות שאינן במחלוקת

1. התובעת ילידת 26.7.50 עבדה מ - 1997 ועד 30.5.2007 במועדונית "בית חם" המופעלת על ידי אגודת "יד ביד" ברמת השרון. הנתבעת הינה חברת ביטוח שרכשה את עסקיה של שמשון חברה לביטוח ["מגדל"].

2. בסוף אוקטובר 1998 רכשה האגודה ממגדל פוליסה לביטוח חיים עבור התובעת שחלקיה הרלוונטיים נושאים את הכותרות "שלווה" ו"שלווה מורחב". הפוליסה מכסה תקופה עד הגיע המבוטח לגיל 65. היא כוללת הרחבות לאובדן מלא וחלקי של כושר עבודה עקב תאונה וכן שחרור מתשלום פרמיות או פרמיות יחסיות בתקופה בה מצויה התובעת באובדן כושר מלא או חלקי. האגודה שילמה למגדל פרמיות חודשיות עבור התובעת ובמקביל ניכתה משכרה את חלק העובד.

3. ב – 30.5.07 בעת עבודתה במועדונית ביצעה התובעת תנועה חדה שכתוצאה ממנה נחבלה בגבה ["תאונת עבודה"]. התובעת המשיכה להגיע לעבודה עד 31.7.07 שאז יצאו הילדים והצוות ל"חופש הגדול". לאחר מכן ועד היום לא שבה התובעת לעבוד. המל"ל הכיר בתאונה כתאונה בעבודה, העמיד את נכותה הצמיתה על 5% בלבד אך לא ידוע אם שילם לה תגמולים כלשהם בגין פגיעה בעבודה. מה שכן ידוע מפי התובעת, הוא שערערה על קביעות המל"ל [צ"ל – וועדות רפואיות] לבית הדין לעבודה. התובעת העידה שזנחה את הערעור.

4. התובעת הודיעה למגדל על התאונה ודרשה ממנה תגמולים החודשיים עבור אובדן כושר עבודה מלא. מגדל הכירה בתאונה כאירוע מזכה ולאחר 3 חודשי המתנה שחררה אותה מתשלום פרמיה ושילמה לה תגמולים.

אי כושר מלא ל – 4 חודשים, לאחר חלוף 3 חודשי המתנה:

ב – 24.1.08 - עבור התקופה מ – 30.8.07 ועד 30.10.07.

ב – 5.3.08 עבור התקופה מ - 1.11.07 ועד כולל 31.12.07.

אי כושר חלקי בשיעור של 50% ל – 4 חודשים:

ב – 6.4.08 - לתקופה מ – 1.1.08 ועד 30.4.08.

5. התובעת לא שילמה פרמיות מלאות או יחסיות החל מ - 1.3.08.

6. ב – 27.4.09 ולאחר התראות קודמות, סילקה מגדל את הפוליסה עקב אי תשלום פרמיות. בד בבד, דרשה מגדל מהתובעת להיבדק על ידי מומחים מטעמה.

7. במהלך מאי 2009 נבדקה התובעת על ידי אורטופד ורופא תעסוקתי מטעם מגדל. לדעת האורטופד כשירה התובעת לעבוד בעבודה שאינה כרוכה בהרמת משקל כבד או בעמידה לפרקי זמן ממושכים. הרופא התעסוקתי הוסיף שהתובעת כשירה לעבודה שאינה כרוכה בהליכה ממושכת. במגבלות אלו סבר שהתובעת כשירה לעבוד בהיקף של חצי משרה לפחות בעבודות מזכירות ועזרה ניהולית. הוא הציע להעריך את מצבה כעבור חצי שנה ועל פי תיעוד עדכני. מגדל כתבה לתובעת שאינה מקיימת תנאי של אובדן כושר מזכה על פי הפוליסה.

8. ב – 15.7.09 נותחה התובעת לקיבוע החוליות המותניות בעמוד השדרה, חוליות גב תחתון קובעו באמצעות ברגים ועצם עצמונית. מתעודות רפואיות לנפגע בעבודה, עולה שכבר ב – 1.7.09 דיווחה למל"ל על הניתוח המתוכנן בהמשך החודש. התובעת פנתה למימוש זכויותיה במל"ל וזה הכיר באי כושר מלא למשך כמה חודשים לאחר הניתוח. הרופא המנתח ד"ר לידר המליץ בתעודת שחרור על חופשת מחלה בת חודש. ביום 25.8.09 מצא עמדה תקינה ותחילת איחוי של עצם. בהמשך המליץ על חופשת מחלה של חודשיים נוספים.

9. מגדל לא שילמה לתובעת תגמולים נוספים. התובעת פנתה בתלונה למפקח על הביטוח, בה כתבה בין היתר על הניתוח ועל היותה מרותקת "לגמרי". במכתבה מ – 1.11.09 אישרה מגדל שקיבלה העתק מהתלונה, "לימדה" אותה פרק בהלכות ביטוח, העידה על טיפול בפניותיה ו"מבלי לפגוע באמור לעיל", שתברר את החבות הנטענת. בכך הסתיימה התקשורת בין התובעת לבין מגדל.

10. ב – 15.11.09 הגישה התובעת לבית הדין לעבודה, תביעה נגד האגודה ונגד מגדל. לימים מחקה התובעת את התביעה נגד האגודה. מגדל העמידה את בית הדין על היעדר סמכותו העניינית, התביעה הועברה לבית משפט זה והתקבלה ב – 13.4.10.

11. כל אחד מהצדדים הצטייד בחוות דעת מומחים בתחום האורטופדי ובתחום התעסוקתי.

ראיות